Friday, March 31, 2017
GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI cơ chế, điều trị
GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
Gãy thân xương đùi là gãy đoạn giới hạn ở dưới khối mấu chuyển đến trên khối lồi cầu xương đùi.
2. Đặc điểm giải phẩu xương đùi liên quan tới điều trị
- Xương đùi là xương lớn và dài nhất.
- Nhiều cơ bám và bao bọc xung quanh.
- Khi gãy xương đùi - >chảy nhiều máu - >sốc - >phòng chống sốc trong gãy xương đùi rất quan trọng.
- Khi gãy các cơ co kéo - >di lệch nhiều, đau đớn, khó nắn chỉnh.
- Xương đùi có ống tủy lớn nên người ta ưu tiên lựa chọn phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy có chốt ngang.
3. Nguyên nhân và cơ chế
- Trực tiếp: Lực chấn thương đập trực tiếp vào đùi. Va đập, Cây đè, bánh xe lăn qua, sập hầm...
- Gián tiếp: lực chấn thương tạo nên lực bẽ, xoắn làm xương bị gãy. Do gấp, xoay đùi quá mức gặp trong tai nạn lao động, thể thao.
- Bệnh lý: u xương (Tumor), Nang xương, thưa xương, mềm xương.
- Gãy xương đùi ở trẻ sơ sinh: Do xoay thai, kéo thai, ngôi mông.
4. Tổn thương giải phẫu
4.1. Tổn thương xương
- Vị trí: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới xương đùi.
- Đường gãy: gãy ngang, gãy chéo vát, xoắn vặn.
- Tính chất gãy:
+ Đơn giãn: không có mảnh rời.
+ Phức tạp: Gãy có mảnh rời, rãy nhiều đoạn.
+ Di lệch: tùi theo vị trí mà có các di lệch khác nhau:
+ Gãy 1/3 trên:
. Đoạn trung tâm bị cơ chậu hông mấu chuyển kéo xoay ra ngoài, cơ mông kéo dạng, cơ thắt lưng chậu kéo gấp lên trên ra trước.
. Đoạn ngoại vi bị các cơ khép đùi kéo xoay vào trong, cơ nhị đầu kéo lên trên - >Tạo thành góc mở vào trong ra sau, quai lồi ra ngoài ra trước
+ Gãy 1/3 giữa:
. Đoạn trung tâm bị cơ mông và cơ thắt lưng chậu kéo ra ngoài và ra trước. Một phần khối cơ khép kéo vào trong.
. Đoạn ngoại vi bị cơ khép kéo xoay từ ngoài vào trong - >Tạo thành góc mở vào trong và ra trước, quai lồi ra ngoài
Nhưng ít hơn 1/3 trên vì đoạn trung tâm được một phần khối
Cơ khép kéo vào trong.
+ Gãy 1/3 dưới:
. Đoạn trung tâm bị cơ khép kéo ra trước vào trong.
. Đoạn ngoại vi cơ cẳng chân kéo ra sau - >Tạo góc mở ra trước và ra ngoài, quai lồi ra sau.
Chú ý: gãy ở 1/3 dưới dễ làm tổn thương bó mạch khoeo, thần kinh hông to, túi bịt hoạt dịch của cơ tứ đầu đùi.
4.2. Tổn thương phần mềm
Cơ bị bầm dập, mạch máu thần kinh có thể bị thương tổn, chọc thủng da gây gãy hở, nhất là gãy 1/3 dưới.
5. Phân loại gãy xương đùi
5.1. Phân loại tổn thương phần mềm theo Tscherne
4 độ
- Độ 0: Chấn thương gián tiếp, tổn thương phần mềm không đáng kể.
- Độ I: Lực chấn thương trực tiếp, da bị xây xát.
- Độ II: Cơ bị bầm dập nhiều, nguy cơ chén ép khoang và nhiễm khuẩn.
- Độ III: Da bị bong lóc rộng, cơ bị bầm dập, có thể tổn thương mạch máu và chèn ép khoang.
5.2. Phân loại gãy xương theo Winquist và Hansen
- Độ 0: Gãy không co mảnh rời.
- Độ I: Gãy có mảnh rời nhỏ với kích thước dưới 25% bề rộng thân xương.
- Độ II: Gãy có mảnh rời kích thước 25 - 50% bề rộng thân xương.
- Độ III: Gãy có mảnh rời kích thước 50 - 70% bề rộng thân xương.
- Độ IV: Gãy nhiều mảnh rời kích thước trên 75% bề rộng thân xương.
II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XQ
1. Triệu chứng lâm sàng và XQ
1.1. Toàn thân
Shock hoặc choáng do đau và mất máu. Biểu hiện mặt nhợt nhạt, da xanh tái, vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh nhỏ, HA tụt, thở nhanh nông.
1.2. Cơ năng
- Bất lực vận động chủ động: không nhấc được gót chân lên khỏi mặt giường, không gấp được khớp gối.
- Đau chói vùng đùi bên bị gãy.
1.3. Thực thể
- Nhìn biến dạng chi:
- Bàn chân đổ ngoài
- Nếu gãy 1/3 trên thì có quai lồi rất rõ ở phía ngoài, nếu gãy 1/3 dưới thì quai lồi ra phía sau
- Sưng nề bầm tím.
- Sờ dọc xương đùi: có điểm đau chói cố định (trực tiếp tìm điểm đau chói hoặc gõ dồn từ gót lên) gián tiếp
- Đo chiều dài tuyệt đối từ đỉnh mấu chuyển lớn đến khe khớp gối và chiều dài tương đối từ gai chậu trước trên đến khe khớp gối ngắn hơn so với bên lành
- Lạo xạo xương và cử động bất thường là 2 dấu hiệu có giá trị chẩn đoán (nhưng không nên làm).
2. XQuang
- Vị trí tổn thương
- Tính chất đường gãy: Ngang, chéo vát, xoắn vặn, có mảnh rời, dập vụn nhiều mảnh nhỏ.
- Di lệch:
+ Theo trục (cm): di lệch chồng, giãn cách (ngoại vi theo trung tâm).
+ Trong, ngoài, trước, sau
- Gập góc: trong - ngoài, trước - sau.
- Xoay: trong, ngoài...
VD: Gãy 1/3 dưới xương đùi, gãy chéo vát, có mảnh rời, di lệch chồng 2 cm vào trong 1/2 thân xương, ra sau 1 thân xương, di lệch xoay ra sau.
III. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
- Bất lực vận động chủ động:
- Đau chói vùng đùi bên bị gãy.
- Nhìn biến dạng chi
- Điểm đau chói cố định
- Đo chiều dài tuyệt đối, tương đối ngắn hơn bên chi lành
- Cử động bất thường
- XQ: Gãy 1/3 dưới xương đùi, gãy chéo vát, có mảnh rời, di lệch chồng 2 cm vào trong 1/2 thân xương, ra sau 1 thân xương, di lệch xoay ra sau.
- Gãy kín phức tạp 1/3 dưới xương đùi (P) N2 do TNGT đã PT kết xương bằng nẹp DCS N2 / bệnh lý kèm theo
2. Chẩn đoán phân biệt
- Chạm thương phần mềm ở đùi: đùi sưng to, nề nhưng chân vẫn cử động được, không có điểm đau chói cố định, XQ không có gãy xương.
- Gãy liên mấu chuyển xương đùi.
- Gãy lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi.
IV. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
1. Tiến triển
Nếu sơ cứu tốt, chỉ định điều trị đúng phương pháp và kịp thời thì 3 - 4 tháng sau xương liền và năng hồi phụ dần.
2. Biến chứng
a. Toàn thân
* Biến chứng sớm
- Sốc đo dau và mất máu
- Tắc huyết mỡ: chủ yếu là tắc mạch phổi
* Muộn: Do nằm lâu
- Viêm phổi
- Viêm đường tiết niệu
- Suy mòn
- Loét điểm tz
- Gãy nẹp, cong đinh: do khi phẫu thuật có phương tiện kết xương mà tập vận động sớm
b. Tại chỗ
* Sớm
- Xương chọc thủng da gây gãy kín thành hở
- Đầu xương gãy chọc vào ĐM đùi và các nhánh của nó gây tổn thương mạch máu
- Chọc vào thần kinh nhất là 1/3 dưới gây tổn thương gây thần kinh hông to
- Chèn cơ vào giữa hai đầu gãy
- Tràn dịch khớp do xương gãy chọc thủng bao hoạt dịch cơ tứ đầu đùi nên tràn máu vào hoặc do bao hoạt dịch bị kích thích tăng tiết dịch
* Muộn
- Liền lệch, chậm liền xương, khớp giả
- Teo cơ tứ đầu đùi do đụng dập và ít vận động
- Hạn chế vận động khớp gối dẫn đến cứng khớp gối
- Thoái hóa khớp háng.
- Viêm xương tủy xương.
V. ĐIỀU TRỊ
1. Sơ cứu
Phòng và chống sốc:
* Giảm đau
- Toàn thân: khi đã loại trừ những tổn thương kết hợp:
- Gây nghiện: Morphin
- Không gây nghiện: Promedon 0,02 x 1 ống TBT
- Tại chỗ: Novocain 0,25% x 80 - 100ml phóng bế gốc chi.
Không gây tê ổ gãy vì khó xác định vị trí chính xác ổ gãy, dễ gây nhiễm khuẩn ổ gãy khi gây tê (vì xung quanh xương đùi có nhiều cơ bám, mạch máu nuôi dưỡng phong phú).
* Băng bó cầm máu
- Kẹp mạch: khi thấy mạch máu chảy.
- Băng ép.
- Gấp khoeo, gấp khuỷu khi tổn thương mạch máu ở vung khoeo, khuỷu
- Băng nút khi vết thương xuyên.
- Băng chèn: đứt động mạch cảnh
- Garô
- Chỉ định:
+ Cụt tự nhiên.
+ Đứt động mạch chính mà các phương pháp cầm máu khác không đạt kết quả.
+ Rắn cắn.
+ Hoại thư sinh hơi.
- Nguyên tắc Garô:
+ Phải có thương phiếu số 1 đeo trên ngựcáo bệnh nhân ghi rõ: thời gia garô, thời gian nới garô, người garô
+ Chỉ được phép nới Garô 3 lần, mỗi lần cách nhau 30 phút. Sau 3 lần garô thì phải hy sinh chi thể để cứa tính mạng bệnh nhân.
+ Chỉ được nới garô khi chưa hoại tử do thiểu dưỡng, hoại thư sinh hơi, rắn độc cắn.
- Theo dõi garô: Nới garô phải có 2 người: 1 người đè động mạch phía trên nới từ từ và xem sắc mặt của bệnh nhân, nới khoảng 3 - 5 phút sau đó garô lại trên hoặc dưới vị trí củ để tránh thiểu dưỡng vị trí garô.
* Cố định
Bằng nẹp tự tạo, sẵn có, nẹp công nghiệp.
- Dùng 3 nẹp tre hoặc nẹp gỗ có đủ chiều dài và độ cứng
- 1 nẹp từ hõm nách đến mắt cá ngoài
- 1 nẹp từ góc xương bả vai đến gót
- 1 nẹp từ nếp bẹn đến mắt cá trong
* Chú ý
Đệm bông vào các đầu lồi xương (gót, gối, mắt cá).
- Nẹp chính quy: Diteric, Thomas
- Sau đó buộc 6 vòng băng: khớp cổ chân, khớp gối, sát bẹn, thắt lưng, tại ổ gãy, ngang ngực.
* Trợ tim, trợ sức
- Spactein 0,05 x 1 ống TBT
- Hoặc uabain 1/4mg x 1 ống TTM
- Ủấm, cho BN uống nước chè đường nóng
- Nếu có điều kiện thì truyền Ringelactat 1000ml
Dextrose 5% x 500ml, Dextrose 10% x 500ml (60 giọt/phút)
* Theo dõi
Mạch, nhiệt độ, HA, bệnh nhân thoát sốc trên 1 giờ mới chuyển về tuyến sau, khi vận chuyển nằm trên ván cứng, cáng cứng vận chuyển nhẹ nhàng, tránh rung xóc.
- Tiếp tục phòng và chống sốc trên đường đi.
2. Chỉ định và các PP điều trị
2.1. Điều trị bảo tồn
- Chỉ định:
- TE dưới 12 tuồi, người già yếu (sơ sinh không bó bột)
- Gãy không hoặc ít di lệch, gãy rạn, gãy không hoàn toàn.
- Gãy xương trên BN có bệnh lý toàn thân không cho phép PT.
- Gãy có giập nát tương đối.
- Gãy có nhiều mảnh rời
- Gãy xương mà khó nắn chỉnh được ngay hoặc do co cơ quá mức khó PT như gãy trên lồi cầu, gãy dưới mấu chuyển.
- Gãy xương BN đang trong tình trạng sốc
- Chưa đủ PTV, chưa đủ trang thiết bị
- Phương pháp:
+ Bó bột ngay: gãy không hoàn toàn, gãy không di lệch (bột ngực chậu bàn chân) hoặc bột chậu bàn chân
+ Nắn chỉnh bó bột: Gãy xương TE có di lệch.
+ Kéo liên tục: kéo tạm thời, kéo điều trị
2.2. Điều trị PT
* Chỉ định
- Gãy thân xương đùi ở người lớn
- TE trên 12 tuổi
- Điều trị bảo tồn thất bại
- Gãy đến muộn, liền lệch.
- Gãy xương đùi ở thanh niên có chỉ định phẫu thuật tuyệt đối vì:
- Xương đùi là một xương lớn, lâu liền, nếu điều trị bảo tồn ảnh hưởng đến chức phận và chức năng.
- Xương đùi được các lớp cơ lớn bao bọc nếu gãy có di lệch lớn sẽ nắn chỉnh khó.
- Dễ di lệch thứ phát do cơ co k o.
- Khi cố định bằng bó bột khó vững chắc.
* Đóng đinh nội tủy có chốt ngang (3 - 4 chốt)
- Chỉ định:
+ Ổ gãy ở thấp, cao (1/3 dưới, 1/3 trên)
+ Ổ gãy ở vị trí có ống tủy rộng
+ Gãy ở 2 đầu xương có ống tủy rộng không bằng nhau
+ Gãy xương có nhiều mãnh rời.
+ Ngày nay người ta áp dụng rộng rãi cho 95 - 100% trường hợp gãy xương đùi.
+ Gãy củ: Can lệch, Chậm liền xương, Khớp giả
- Ưu điểm:
+ Vững chắc.
+ Bảo tồn được cốt mạc
- Phương tiện kết xương: kết xương bằng đinh Sign 91.47 ổ gãy của xương đùi được kết xương đinh số 8:; số 9:; số10. Xương chày đóng đinh số 7:; số 8:; số 9:
- Chốt trung tâm: 1 - 2 chốt
- Chốt ngoại vi: 1 - 2 chốt.
- Chốt cả 2 đầu 2 - 3 - 4 chốt.
- Kỹ thuật mổ:
- Đóng đinh nội tủy kín: Bệnh nhân nằm trên bàn chỉnh hình. Kéo chỉnh ổ gãy hết di lệch chồng khi kiểm tra dưới màn tăng quang. Rạch da dài 6cm từ mấu chuyển lớn lên trên, tách cơ mông bộc lộ đỉnh mấu chuyển lớn, tạo lổ vào ống tủy, dùng khoan ống tủy chuyên dụng để khoan hoặc kiểm tra ống tủy. Đóng đinh nhỏ hơn kích thước đường kính của khoan một số. Số vít chốt ngang được bắt tùy theo đặc điểm giải phẫu bệnh của ổ gãy (kỹ thuật này chỉ định cho gãy 1/3 T và 1/3G thân xương đùi).
- Đóng đinh nội tủy mở ổ gãy: Tương tự như kỹ thuật trên nhưng Bệnh nhân nằm nghiêng 90 độ sang bên đối diện trên bàn mổ. Bộc lộ ổ gãy để nắn chỉnh cố định ổ gãy bằng Davier và sau đó tiến hành như kỹ thuật trên.
- Đóng đinh nội tủy kín ngược dòng: Bệnh nhân nằm ngữa trên bàn mổ, gối gấp 60 - 90 độ. Rạch da dài 6cm từ cực dưới xương bánh chè đến lồi củ trước xương chày. Rạch gân bánh chè, bộc lộ rảnh liên lồi cầu, tạo lổ vào ống tủy ở rãnh liên lồi cầu, trước điểm bám dây chằng chéo sau 1,2 mm, dùng khoan ống tủy chuyên dụng để khoan hoặc kiểm tra ống tủy. Đóng đinh nhỏ hơn kích thước đường kính của khoan một số. Số vít chốt ngang được bắt tùy theo đặc điểm giải phẫu bệnh của ổ gãy (kỹ thuật này chỉ định cho gãy 1/3 D).
- Đóng đinh nội tủy mở ổ gãy: Tương tự như kỹ thuật trên nhưng bộc lộ ổ gãy để nắn chỉnh cố định ổ gãy bằng Davier và sau đó tiến hành như kỹ thuật trên. Đối với gãy hở phải tiến hành tẩy rửa, cắt lọc lọc vết thương và tiến hành đóng đinh như kỹ thuật đã mô tả trên nhưng không khoan ống tủy.
Dùng kháng sinh dự phòng trước trong và sau mổ. Dùng trong ngày đối với gãy kín mới, 7 ngày đối với trường hợp gãy củ, chậm liền xương, khớp giả và gãy hở.
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả: dựa trên tiêu chuẩn đánh gía kết quả liền xương của Larson - Bostman và tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi chức năng của Ter - Schiphort.
* Đinh nội tủy kunscher
- Chỉ định tuyệt đối: gãy 1/3 giữa và 1/3 trên.
- Chỉ định tương đối: 1/3 dưới.
- Phương pháp:
- Đóng đinh nội tủy xuôi dòng (không mở ổ gãy): đóng đinh từ hố ngón tay đỉnh mấu chuyển xuống, hoặc từ đầu dưới xương đùi đóng lên.
- Đóng dinh ngược dòng: Bộc lộ ổ gãy đóng từ đầu trung tâm trên lên trên chỉnh lại ổ gãy và đóng ngược xuống.
* Kết xương bằng 2 đinh Rush
Đối với gãy 1/3 dưới, gãy trên lồi cầu xương đùi
* Kết xương bằng nẹp vít có góc
Đối với gãy xương đùi có mảnh rời, gãy 1/3 trên hoặc 1/3 dưới mà đoạn còn lại ngắn
* Nẹp D. C. S.
Nguồn tham khảo:
Ngoại khoa - Chấn thương chỉnh hình
HIỂU ĐÚNG TRIỆU CHỨNG TRONG ĐAU BỤNG CẤP
HIỂU ĐÚNG TRIỆU CHỨNG TRONG ĐAU BỤNG CẤP
1. Triệu chứng đau cơ năng (PAIN): triệu chứng đau do BN khai với BS, không cần ấn vào mới đau
2. Triệu chứng ấn đau thực thể (TENDERNESS): triệu chứng đau do người khám dùng tay ấn vào. PAIN và TENDERNESS không hoàn toàn tương đồng với nhau (có khi bn thấy đau vùng này nhưng mình ấn đau nhiều vùng khác, có khi bn nằm im không thấy đau nhưng mình ấn vào lại đau nhăn mặt). Trong TENDERNESS, người ta hay phân làm 2:
a. Ấn đau: (TENDERNESS hoặc REFERRED TENDERNESS) BN thấy đau ngay vùng mình ấn vào, càng ấn sâu càng đau nhiều. Đau này liên quan thần kinh bản thể, ngay bên dưới vị trí mình ấn có tạng viêm
b. Phản ứng dội: (REBOUND TENDERNESS) người khám ấn sâu vào, giữ tay khoảng 5 giây , BN không thấy đau hoặc đau rất ít. Người khám đột ngột bỏ tay BN đau chói . Đau này do lá phúc mạc thành bị căng dãn đột ngột. (mình sẽ bàn về ý nghĩa của phản ứng dội sau)
3. Triệu chứng đề kháng thành bụng (hay phản ứng thành bụng ) (GUARDING SIGN, MUSCULAR RESISTANCE): khi người khám ấn nông, BN thấy đau. Người khám ấn sâu hơn, BN đau nhiều hơn, gồng bụng lên để cản lại lực tay. Đề kháng thành bụng có thể khu trú ở một vùng, hoặc đề kháng khắp bụng.
4. Triệu chứng co cứng thành bụng (MUSCULAR SPASM, INVOLUNTARY RIGIDITY): BN nằm im cũng gồng cứng cơ bụng, bụng không di động theo nhịp thở. Dùng tay ấn nhẹ thấy đau khắp bụng, và co cứng khắp bụng. Co cứng thành bụng lúc nào cũng là toàn thể chứ không khu trú (và phải loại trừ những TH co cứng do ng nhân khác : BN cố tình gồng bụng do không hợp tác, do lo lắng, hoặc tay người khám quá lạnh…)
5. Triệu chứng cảm ứng phúc mạc (từ này tìm trong text book tiếng Anh không thấy nói đến): Bụng BN vẫn còn có thể di động theo nhịp thở, không gồng cứng. Nhưng khi ấn vào rất đau, chỉ cần ấn nông cũng gây cảm giác đau chói.
KÉO LIÊN TỤC CHI TRÊN VÀ CHI DƯỚI NHƯ THẾ NÀO? ƯU ĐIỂM, CHỈ ĐỊNH....
A. CHỈ ĐỊNH KÉO LIÊN TỤC
Ngày nay, với sự phát triển của kỹ thuật kết hợp xương bên trong và cố định ngoài, việc chỉ định kéo liên tục ngày càng thu hẹp đặc biệt là chi trên. Tuy vậy, với các ưu khuyết điểm của mình, kéo liên tục vẫn có vị trí nhất định trong ngành CTCH.
1. Ưu điểm :
• Là phương pháp bất động, điều trị đơn giản.
• Cho phép nắn dần các di lệch nhất là di lệch chồng ngắn nhiều ở các xương lớn.
• Tránh được biến chứng chồng ngắn trong khi bất động của các phương tiện như bột hoặc nẹp.
• Không bị biến chứng chèn ép như trong băng bột.
• Tránh các biến chứng của phẫu thuật như nhiễm trùng, mất máu.
2. Khuyết điểm :
• BN phải nằm suốt ngày, phải đặt chi ở một tư thế nhất định nên mọi sinh hoạt cá nhân đều phải thực hiện tại giường do vậy sẽ làm BN khó chịu, cáu gắt. Đối với người già nằm lâu sẽ là nguy ciw chi các bệnh lý tim mạch, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu.
• Nguy cơ nhiễm trùng chân đinh, lỏng đinh, tuột đinh.
• Phải theo dõi hàng ngày tư thế kéo, vectơ lực kéo, chiều dài chi kéo.
• Có khả năng khớp giả do kéo nặng gây di lệch xa, cal lệch do nắn chỉnh không hết.
Như vậy kéo liên tục chỉ áp dụng khi BN có chống chỉ định mổ hoặc chưa thể mổ ngay và các phương tiện cố định như bột hoặc nẹp không thể chống lại các di lệch nhất là di lệch chồng ngắn nhiều cần phải kéo từ từ tránh kéo căng đột ngột thần kinh, mạch máu gây liệt và hoại tử chi. Các hình thức gãy xương thường được KLT là:
• Gãy cổ phẫu thuật cánh tay không dài, sưng nề nhiều, không nắn bó bột được.
• Gãy trên lồi cầu cánh tay, đe dọa chèn ép khoang.
• Gãy dọc mất vững vòng chậu.
• Gãy ổ cối có hay không trật khớp hang kèm theo.
• Gãy vùng đùi từ cổ chân đến liên lồi cầu đùi trong khi chừ mổ kết hợp xương.
• Gãy nát mâm chày chưa thể kết hợp xương ngay.
• Gãy thân xương hai xương cẳng chân bị chồng ngắn quá mức, chờ mổ kết hợp xương nhưng cần phải kéo cho hết chồng ngắn.
• Gãy nát mâm chày, khớp cổ chân mà chưa thể mổ kết hợp xương ngay.
• Gãy hoặc trật cột sống cổ không vững cần kéo liên tục để nắn và bất động tạm thời.
• Bột treo trong gãy xương cánh tay là một hình thức kéo liên tục để nắn gập góc và chồng ngắn.
• Trong vết thương phần mềm mất da, vết thương do rạch chèn ép khoang, vết thương mỏm cụt, khi chưa thể đóng kín vết thương.
B. KỸ THUẬT KÉO LIÊN TỤC
1.Kéo liên tục qua da
Dùng chủ yếu ở trẻ con ( ít khi dùng kéo qua xương vì có thể làm hỏng sụn tiếp hợp). Thích hợp với lực kéo nhỏ ( phương pháp này chỉ thích hợp cho các lực kéo dọc trục < 2,5 kg hoặc 5 pounds). Chọn loại băng dính có bản rộng, không gây dị ứng, quấn băng dính qua vòng dây kéo, có thể tăng cường thêm bên ngoài bằng băng chun, với trẻ nhỏ có thể làm theo phương pháp Bryant. Với trẻ lớn nên dùng phương pháp kéo của Russel để tăng và chỉnh được lực kéo nhờ vào hệ thống ròng rọc giúp nắn chỉnh hiệu quả hơn.
Ngày nay, với sự phát triển của kỹ thuật kết hợp xương bên trong và cố định ngoài, việc chỉ định kéo liên tục ngày càng thu hẹp đặc biệt là chi trên. Tuy vậy, với các ưu khuyết điểm của mình, kéo liên tục vẫn có vị trí nhất định trong ngành CTCH.
1. Ưu điểm :
• Là phương pháp bất động, điều trị đơn giản.
• Cho phép nắn dần các di lệch nhất là di lệch chồng ngắn nhiều ở các xương lớn.
• Tránh được biến chứng chồng ngắn trong khi bất động của các phương tiện như bột hoặc nẹp.
• Không bị biến chứng chèn ép như trong băng bột.
• Tránh các biến chứng của phẫu thuật như nhiễm trùng, mất máu.
2. Khuyết điểm :
• BN phải nằm suốt ngày, phải đặt chi ở một tư thế nhất định nên mọi sinh hoạt cá nhân đều phải thực hiện tại giường do vậy sẽ làm BN khó chịu, cáu gắt. Đối với người già nằm lâu sẽ là nguy ciw chi các bệnh lý tim mạch, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu.
• Nguy cơ nhiễm trùng chân đinh, lỏng đinh, tuột đinh.
• Phải theo dõi hàng ngày tư thế kéo, vectơ lực kéo, chiều dài chi kéo.
• Có khả năng khớp giả do kéo nặng gây di lệch xa, cal lệch do nắn chỉnh không hết.
Như vậy kéo liên tục chỉ áp dụng khi BN có chống chỉ định mổ hoặc chưa thể mổ ngay và các phương tiện cố định như bột hoặc nẹp không thể chống lại các di lệch nhất là di lệch chồng ngắn nhiều cần phải kéo từ từ tránh kéo căng đột ngột thần kinh, mạch máu gây liệt và hoại tử chi. Các hình thức gãy xương thường được KLT là:
• Gãy cổ phẫu thuật cánh tay không dài, sưng nề nhiều, không nắn bó bột được.
• Gãy trên lồi cầu cánh tay, đe dọa chèn ép khoang.
• Gãy dọc mất vững vòng chậu.
• Gãy ổ cối có hay không trật khớp hang kèm theo.
• Gãy vùng đùi từ cổ chân đến liên lồi cầu đùi trong khi chừ mổ kết hợp xương.
• Gãy nát mâm chày chưa thể kết hợp xương ngay.
• Gãy thân xương hai xương cẳng chân bị chồng ngắn quá mức, chờ mổ kết hợp xương nhưng cần phải kéo cho hết chồng ngắn.
• Gãy nát mâm chày, khớp cổ chân mà chưa thể mổ kết hợp xương ngay.
• Gãy hoặc trật cột sống cổ không vững cần kéo liên tục để nắn và bất động tạm thời.
• Bột treo trong gãy xương cánh tay là một hình thức kéo liên tục để nắn gập góc và chồng ngắn.
• Trong vết thương phần mềm mất da, vết thương do rạch chèn ép khoang, vết thương mỏm cụt, khi chưa thể đóng kín vết thương.
B. KỸ THUẬT KÉO LIÊN TỤC
1.Kéo liên tục qua da
Dùng chủ yếu ở trẻ con ( ít khi dùng kéo qua xương vì có thể làm hỏng sụn tiếp hợp). Thích hợp với lực kéo nhỏ ( phương pháp này chỉ thích hợp cho các lực kéo dọc trục < 2,5 kg hoặc 5 pounds). Chọn loại băng dính có bản rộng, không gây dị ứng, quấn băng dính qua vòng dây kéo, có thể tăng cường thêm bên ngoài bằng băng chun, với trẻ nhỏ có thể làm theo phương pháp Bryant. Với trẻ lớn nên dùng phương pháp kéo của Russel để tăng và chỉnh được lực kéo nhờ vào hệ thống ròng rọc giúp nắn chỉnh hiệu quả hơn.
2.Kỹ thuật kéo qua xương
Thường dùng cho người lớn vì có thể kéo lâu dài với lực kéo nặng, lực kéo thường từ 1/6 đến 1/10 trọng lượng cơ thể. Tuy nhiên điều đáng lo là vấn đề nhiễm trùng chân đinh gây viêm xương.
2.1. Các vị trí xuyên đinh hoặc kim.
2.1.1. Dưới lồi củ trước xương chày.
Ở vị trí này lực kéo truyền lên đùi qua dây chằng và bao khớp gối. Nếu kéo quá nặng và quá lâu (trên 4 tuần) sẽ có nguy cơ làm giảm dây chằng và bao khớp gối. Tuy nhiên vị trí này nên được chọn ưu tiên vì dễ xuyên đinh, ít biến chứng và xa ổ gãy xương đùi.
2.1.2. Trên hai lồi cầu xương đùi
Có ưu điểm điểm lực truyền trực tiếp trên xương đùi nhưng có nhiều tai biến và biến chứng hơn. Chỉ sử dụng vị trí này khi cần kéo với lực lớn và lâu ngày trong trật khớp háng, gãy khung chậu, gãy xương đùi chồng ngắn nhiều hoặc có tổn thương khớp gối.
2.1.3. Xương gót: dùng trong các tổn thương vùng cẳng, cổ chân.
2.1.4. Mỏm khuỷu: dùng cho gãy đầu trên hoặc dưới xương cánh tay.
KÉO LIÊN TỤC CHI TRÊN VÀ CHI DƯỚI
C. BIẾN CHỨNG KÉO LIÊN TỤC
1. Do xuyên đinh hoặc do băng dính:
- Tổn thương thần kinh, mạch máu
- Nhiễm trùng chân đinh, lỏng chân đinh, viêm xương nơi xuyên đinh.
- Đinh chệch hướng làm lệch trục
- Dị ứng băng dính, đôi khi kéo nặng làm hoại tử da
2. Do kéo:
- Kéo tạ quá nặng gây đau, kéo quá nhiều đưa đến chậm liền xương, khớp giả.
- Đặt tư thế không đúng, nắn không hết di lệch gây can lệch.
- trong kéo da, lực kéo quá mạnh gây hoại tử da.
3. Do nằm lâu:
- Loét do tỳ đè
- Nhiễm Khuẩn tiết niệu
- Viêm phổi
- Táo bón
- Loãng xương
- Thuyên tắc tĩnh mạch
Hội chứng TURP là gì? bệnh Ngoại Khoa
TURP syndrome – Signs – Symptoms - Pathophysiology
Indian Journal Urology 13/3/2017
Translator: Lê Thành Duy & Hoang Tien
Indian Journal Urology 13/3/2017
Translator: Lê Thành Duy & Hoang Tien
Signs and Symptoms
Hội chứng TURP có thể xuất hiện bất cứ thời gian nào trong quá trình phẫu thuật có thể vài phút ngay sau khi bắt đầu phẫu thuật hay xuất hiện muộn vài giờ sau phẫu thuật.
Sau khi gây mê, bênh nhân có biểu hiện chóng mặt, đau đầu, nôn, khó thở, kích thích, đau bụng. Tăng cả HATT, HATTr và nhịp tim chậm.
Nếu không điều trị kịp thời, bệnh nhân có thể xuất hiện tím tái và hạ HA và muộn hơn có thể ngừng tim.
Một số BN xuất hiện thay đổi trạng thái thần kinh như thờ ơ hay mất ý thức.
Đồng tử 2 bên giãn và PXAS chậm có thể xẩy ra sau cơn động kinh dẫn đến tình trạng hôn mê.
Những case gây mê toàn thân ( General Anesthesia (GA)), chẩn đoán hội chứng TURP khó khăn hơn và nhìn chung thường muộn.
Các dấu hiệu thường gặp là tăng HA sau đó giảm HA và nhịp tim chậm khó phục hồi mà KHÔNG GIẢI THÍCH ĐƯỢC.
ECG biến đổi nhịp, ST chênh, sóng U và phức bộ QRS giãn rộng. Phục hồi GA và giãn cơ có thể chậm.
1. Quá tải tuần hoàn
Hầu như tất cả các TURP và TCRE đều hấp thu 1 lượng nhỏ các dịch rửa thông qua các tĩnh mạch vùng ổ tuyến tiền liệt ( prostatic bed) và các vị trí tương ứng. Rò rỉ tự phát thông qua các ống fallopian làm tăng hấp thu dịch trong suốt TCRE. Sự hấp thụ hơi đã được nghiên cứu bằng test bốc hơi ethanol (breath ethanol tests ) thấy hơi biến mất sau khi cho dung dịch ethanol 1% vào dung dịch tưới rửa.
Sự hấp thu 1lít dịch trong vòng một giờ, tương ứng với sự giảm nồng độ natri trong huyết tương là 58 mmols/l.
Tốc độ trung bình của hấp thu dịch trong TURP là 20 ml/p. Do tình trạng quá tải khối lượng tuần hoàn, lượng máu tăng, huyết áp tâm thu và tâm trương tăng lên, tim có thể ngừng.
Dịch hấp thụ làm loãng các protein huyết thanh và làm giảm áp suất keo của máu. Điều này kết hợp với huyết áp tăng làm cho dịch từ lòng mạch vào khe kẽ gây ra chứng phổi và phù não. Ngoài hấp thu trực tiếp vào tuần hoàn, 1 lượng đáng kể (lên đến 70% ) dịch rửa đã tích tụ lại ở khoảng kẽ, xung quanh tuyến tiền liệt và khoang sau phúc mạc. Mỗi 100 ml dịch vào khoang kẽ, có 10 - 15 meq Natri cũng kéo vào theo.
Mặc dù thời gian phẫu thuật không được chứng minh rõ ràng là yếu tố quyết định đến lượng dịch bị hấp thu, nhưng bệnh suất và tử suất cao hơn 1 cách có ý nghĩa khi thời gian phẫu thuật dài trên 90 phút.
Ở diện mổ, sự hấp thụ nội mạch tỷ lệ thuận với kích thước của tuyến tiền liệt, trong khi sự hấp thu ở khoang kẽ phụ thuộc chủ yếu vào sự toàn vẹn của vỏ bao tiền liệt tuyến. Quá tải tuần hoàn xảy ra khi trọng lượng của tuyến trên 45 gram.
Một yếu tố quan trọng quyết định tỷ lệ hấp thụ dịch là áp suất thủy tĩnh ở ổ tuyến tiền liệt. Áp suất này phụ thuộc vào chiều cao của cột nước tưới rửa và áp lực bên trong bàng quang trong quá trình phẫu thuật. Chiều cao lý tưởng của cột tưới rửa là 60 cm và để khoảng 300 ml.
Sau khi gây mê, bênh nhân có biểu hiện chóng mặt, đau đầu, nôn, khó thở, kích thích, đau bụng. Tăng cả HATT, HATTr và nhịp tim chậm.
Nếu không điều trị kịp thời, bệnh nhân có thể xuất hiện tím tái và hạ HA và muộn hơn có thể ngừng tim.
Một số BN xuất hiện thay đổi trạng thái thần kinh như thờ ơ hay mất ý thức.
Đồng tử 2 bên giãn và PXAS chậm có thể xẩy ra sau cơn động kinh dẫn đến tình trạng hôn mê.
Những case gây mê toàn thân ( General Anesthesia (GA)), chẩn đoán hội chứng TURP khó khăn hơn và nhìn chung thường muộn.
Các dấu hiệu thường gặp là tăng HA sau đó giảm HA và nhịp tim chậm khó phục hồi mà KHÔNG GIẢI THÍCH ĐƯỢC.
ECG biến đổi nhịp, ST chênh, sóng U và phức bộ QRS giãn rộng. Phục hồi GA và giãn cơ có thể chậm.
1. Quá tải tuần hoàn
Hầu như tất cả các TURP và TCRE đều hấp thu 1 lượng nhỏ các dịch rửa thông qua các tĩnh mạch vùng ổ tuyến tiền liệt ( prostatic bed) và các vị trí tương ứng. Rò rỉ tự phát thông qua các ống fallopian làm tăng hấp thu dịch trong suốt TCRE. Sự hấp thụ hơi đã được nghiên cứu bằng test bốc hơi ethanol (breath ethanol tests ) thấy hơi biến mất sau khi cho dung dịch ethanol 1% vào dung dịch tưới rửa.
Sự hấp thu 1lít dịch trong vòng một giờ, tương ứng với sự giảm nồng độ natri trong huyết tương là 58 mmols/l.
Tốc độ trung bình của hấp thu dịch trong TURP là 20 ml/p. Do tình trạng quá tải khối lượng tuần hoàn, lượng máu tăng, huyết áp tâm thu và tâm trương tăng lên, tim có thể ngừng.
Dịch hấp thụ làm loãng các protein huyết thanh và làm giảm áp suất keo của máu. Điều này kết hợp với huyết áp tăng làm cho dịch từ lòng mạch vào khe kẽ gây ra chứng phổi và phù não. Ngoài hấp thu trực tiếp vào tuần hoàn, 1 lượng đáng kể (lên đến 70% ) dịch rửa đã tích tụ lại ở khoảng kẽ, xung quanh tuyến tiền liệt và khoang sau phúc mạc. Mỗi 100 ml dịch vào khoang kẽ, có 10 - 15 meq Natri cũng kéo vào theo.
Mặc dù thời gian phẫu thuật không được chứng minh rõ ràng là yếu tố quyết định đến lượng dịch bị hấp thu, nhưng bệnh suất và tử suất cao hơn 1 cách có ý nghĩa khi thời gian phẫu thuật dài trên 90 phút.
Ở diện mổ, sự hấp thụ nội mạch tỷ lệ thuận với kích thước của tuyến tiền liệt, trong khi sự hấp thu ở khoang kẽ phụ thuộc chủ yếu vào sự toàn vẹn của vỏ bao tiền liệt tuyến. Quá tải tuần hoàn xảy ra khi trọng lượng của tuyến trên 45 gram.
Một yếu tố quan trọng quyết định tỷ lệ hấp thụ dịch là áp suất thủy tĩnh ở ổ tuyến tiền liệt. Áp suất này phụ thuộc vào chiều cao của cột nước tưới rửa và áp lực bên trong bàng quang trong quá trình phẫu thuật. Chiều cao lý tưởng của cột tưới rửa là 60 cm và để khoảng 300 ml.
2. Ngộ độc nước
Một số bệnh nhân bị hội chứng TURP có các triệu chứng của ngộ độc nước, rối loạn thần kinh do tăng lượng nước trong não ( phù não). Ban đầu xuất hiện tình trạng ngủ gà và sau đó kích thích, buồn nôn. Động kinh có thể xẩy ra có thể dẫn đến hôn mê, chết não. Bệnh nhân sẽ có tăng phản xạ gân xương và phản xạ Babinski dương tính.
Phù gai thị kèm theo giãn đồng tử và chậm đáp ứng phản xạ ánh sáng có thể xuất hiện. Trên EEG thấy sóng điện não thấp ở cả 2 bán cầu.
Các triệu chứng của ngộ độc nước có thể xuất hiện khi Na máu hạ dưới mức bình thường 15 – 2-0 meq/l.
3. Hạ Na máu
Giữ tính kích thích và dẫn truyền thần kinh - cơ do duy trì hiệu thế hoạt động giữa trong và ngoài tế bào, đặc biệt tế bào cơ tim và tế bào não.
Một số cơ chế dẫn đến giảm Na máu ở các bệnh nhân TURP:
Do hấp thu dịch rửa quá mức làm pha loãng Na máu.
Mất trực tiếp Na ra ngoài qua hệ thống tưới rửa dịch ở diện mổ nội soi cắt khối tăng sinh tuyến tiền liệt.
Mất Na do tích tụ dịch ở khoang sau phúc mạc và khoang quanh tuyến tiền liệt.
Số lượng lớn glycin kích thích giải phóng peptid natri lợi liệu tâm nhĩ ( ANP - atrial natriuretic peptide) vượt quá giới hạn bình thường ở trong tuần hoàn sẽ thúc đẩy natri niệu.
Một số bệnh nhân bị hội chứng TURP có các triệu chứng của ngộ độc nước, rối loạn thần kinh do tăng lượng nước trong não ( phù não). Ban đầu xuất hiện tình trạng ngủ gà và sau đó kích thích, buồn nôn. Động kinh có thể xẩy ra có thể dẫn đến hôn mê, chết não. Bệnh nhân sẽ có tăng phản xạ gân xương và phản xạ Babinski dương tính.
Phù gai thị kèm theo giãn đồng tử và chậm đáp ứng phản xạ ánh sáng có thể xuất hiện. Trên EEG thấy sóng điện não thấp ở cả 2 bán cầu.
Các triệu chứng của ngộ độc nước có thể xuất hiện khi Na máu hạ dưới mức bình thường 15 – 2-0 meq/l.
3. Hạ Na máu
Giữ tính kích thích và dẫn truyền thần kinh - cơ do duy trì hiệu thế hoạt động giữa trong và ngoài tế bào, đặc biệt tế bào cơ tim và tế bào não.
Một số cơ chế dẫn đến giảm Na máu ở các bệnh nhân TURP:
Do hấp thu dịch rửa quá mức làm pha loãng Na máu.
Mất trực tiếp Na ra ngoài qua hệ thống tưới rửa dịch ở diện mổ nội soi cắt khối tăng sinh tuyến tiền liệt.
Mất Na do tích tụ dịch ở khoang sau phúc mạc và khoang quanh tuyến tiền liệt.
Số lượng lớn glycin kích thích giải phóng peptid natri lợi liệu tâm nhĩ ( ANP - atrial natriuretic peptide) vượt quá giới hạn bình thường ở trong tuần hoàn sẽ thúc đẩy natri niệu.
- Các triệu chứng của hạ Na máu gồm kích thích, bồn chồn, lú lẫn, sa sút tâm thần, hôn mê và động kinh. Khi Na máu < 120meq/l, hạ huyết áp và giảm co bóp cơ tim xuất hiện.
- Dưới 115 meq/l, nhịp tim chậm, phức bộ QRS giãn rộng, ngoại tâm thu thất (ventricular ectopics) và sóng T đảo ngược xẩy ra.
- Dưới 100 meq/l xuất hiện cơn co giật toàn thân, hôn mê, ngừng thở, nhịp nhanh thất, rung thất ( VF) và ngừng tim xẩy ra.
- Dưới 115 meq/l, nhịp tim chậm, phức bộ QRS giãn rộng, ngoại tâm thu thất (ventricular ectopics) và sóng T đảo ngược xẩy ra.
- Dưới 100 meq/l xuất hiện cơn co giật toàn thân, hôn mê, ngừng thở, nhịp nhanh thất, rung thất ( VF) và ngừng tim xẩy ra.
Nhu cầu Na được tính theo công thức sau:
Na thiếu hụt = (Na cần đạt – Na người bệnh) x Tổng lượng nước cơ thể( thường bằng 60% trọng lượng cơ thể)
4. Ngộ độc Glycine
Hấp thu quá mức glycin vào tuần hoàn sẽ gây độc cho tim, võng mạc và có thể làm tăng hồng cầu. Glycine làm giảm sức sống và sự sống còn của các tế bào tim bị cô lập (isolated cardiomyocytes). Glycine 1,5% có liên quan đến các tác dụng phụ bán cấp trên cơ tim, biểu hiện như trầm cảm hoặc sóng T đảo ngược trên điện tâm đồ 24 giờ sau phẫu thuật.
Hấp thu quá 500 ml dịch đã được chứng minh là tăng gấp đôi nguy cơ lâu dài của nhồi máu cơ tim cấp. Đây có thể là một trong những lý do dẫn đến nguy cơ biến chứng tử vong sau này cao hơn sau khi tiến hành phẫu thuật cắt bỏ tiền liệt tuyến so với mổ mở, nó đã được thảo luận giữa các chuyên gia về tiết niệu trong nhiều năm qua.
TURP dường như làm giảm chức năng cơ tim, đặc biệt khi thời gian phẫu thuật vượt quá 1 giờ và khi glycine được sử dụng ở nhiệt độ phòng. Khoảng 0,5% bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp tính trong quá trình TURP, mặc dù thiếu máu cơ tim thoáng qua đã phát hiện trong 20% các TURP.
Hạ Calci máu cũng được coi như một nguyên nhân gây rối loạn tim mạch cấp khi glycine được hấp thu. Tuy nhiên, canxi máu được phục hồi nhanh hơn, có thể là do chuyển hóa canxi từ các mô xương.
Glycine được biết đến là một chất ức chế dẫn truyền thần kinh chính trong tủy sống và trong thân não, có thể hoạt động theo cách giống như axit gamma aminobutyric trên kênh ion clorua. Nồng độ quá cao có thể gây trầm cảm nghiêm trọng và các rối loạn thị giác.
Axit glycolic, formate và formaldehyde là các chất chuyển hóa khác của glycine cũng có thể gây rối loạn thị giác.
Biểu hiện độc tính glycine là buồn nôn, nôn mửa, thở chậm, co giật, chóng mặt và xanh tím, tụt huyết áp, thiểu niệu, vô niệu và sau đó tử vong. Khi arginine, một amino acid được tiêm vào BN ngộ độc, hiệu ứng độc hại của glycine trên tim bị giảm. Cơ chế mà arginine bảo vệ tim là không rõ. Giá trị bình thường của glycine huyết thanh ở người là 13 - 17 mg/l.
Ngộ độc glycine rất hiếm gặp ở bệnh nhân TURP có lẽ vì hầu hết glycine hấp thu được giữ lại trong các khoảng quanh tiền liệt tuyến và khoang sau phúc mạc, nơi nó không có tác động toàn thân.
5. Ngộ độc Amoniac
Amoniac là một sản phẩm phụ chủ yếu trong quá trình chuyển hóa glycine. "Nồng độ ammonia cao ngăn chặn norepinephrine và dopamine phóng thích trong não, gây ra chứng bệnh não của hội chứng TURP”.
May mắn là độc tính ammonia rất hiếm ở người. Độc tính xảy ra trong vòng một giờ sau khi tăng trương lực. Bệnh nhân có buồn nôn và nôn và sau đó đi vào hôn mê.
Hàm lượng ammonia trong máu tăng trên 500 micromols /l (giá trị bình thường là 11 - 35 micromols /l). Chứng tăng amoniac máu kéo dài hơn mười giờ sau phẫu thuật, có thể vì glycine tiếp tục được hấp thu từ khoang quanh tuyến tiền liệt.
Chưa rõ tại sao chứng tăng amoniac (hyperammonemia) không xẩy ra ở tất cả các bệnh nhân TURP. Hyperammonemia cho thấy cơ thể không thể chuyển hoá toàn bộ glycine qua hệ thống phân tách glycine, chu kỳ axit citric và chuyển đổi thành axit glycolic và axit glyoxylic. Amoniac thường liên quan với urê trong gan thông qua chu kỳ ornithin.
Ngoài ra có thể là thiếu arginine. Arginine là một trong những sản phẩm trung gian cần thiết cho chu kỳ ornithin. Khi một bệnh nhân bị thiếu arginine, chu kỳ ornithine không được nạp nhiên liệu và do đó ammonia không được đào thải.
Na thiếu hụt = (Na cần đạt – Na người bệnh) x Tổng lượng nước cơ thể( thường bằng 60% trọng lượng cơ thể)
4. Ngộ độc Glycine
Hấp thu quá mức glycin vào tuần hoàn sẽ gây độc cho tim, võng mạc và có thể làm tăng hồng cầu. Glycine làm giảm sức sống và sự sống còn của các tế bào tim bị cô lập (isolated cardiomyocytes). Glycine 1,5% có liên quan đến các tác dụng phụ bán cấp trên cơ tim, biểu hiện như trầm cảm hoặc sóng T đảo ngược trên điện tâm đồ 24 giờ sau phẫu thuật.
Hấp thu quá 500 ml dịch đã được chứng minh là tăng gấp đôi nguy cơ lâu dài của nhồi máu cơ tim cấp. Đây có thể là một trong những lý do dẫn đến nguy cơ biến chứng tử vong sau này cao hơn sau khi tiến hành phẫu thuật cắt bỏ tiền liệt tuyến so với mổ mở, nó đã được thảo luận giữa các chuyên gia về tiết niệu trong nhiều năm qua.
TURP dường như làm giảm chức năng cơ tim, đặc biệt khi thời gian phẫu thuật vượt quá 1 giờ và khi glycine được sử dụng ở nhiệt độ phòng. Khoảng 0,5% bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp tính trong quá trình TURP, mặc dù thiếu máu cơ tim thoáng qua đã phát hiện trong 20% các TURP.
Hạ Calci máu cũng được coi như một nguyên nhân gây rối loạn tim mạch cấp khi glycine được hấp thu. Tuy nhiên, canxi máu được phục hồi nhanh hơn, có thể là do chuyển hóa canxi từ các mô xương.
Glycine được biết đến là một chất ức chế dẫn truyền thần kinh chính trong tủy sống và trong thân não, có thể hoạt động theo cách giống như axit gamma aminobutyric trên kênh ion clorua. Nồng độ quá cao có thể gây trầm cảm nghiêm trọng và các rối loạn thị giác.
Axit glycolic, formate và formaldehyde là các chất chuyển hóa khác của glycine cũng có thể gây rối loạn thị giác.
Biểu hiện độc tính glycine là buồn nôn, nôn mửa, thở chậm, co giật, chóng mặt và xanh tím, tụt huyết áp, thiểu niệu, vô niệu và sau đó tử vong. Khi arginine, một amino acid được tiêm vào BN ngộ độc, hiệu ứng độc hại của glycine trên tim bị giảm. Cơ chế mà arginine bảo vệ tim là không rõ. Giá trị bình thường của glycine huyết thanh ở người là 13 - 17 mg/l.
Ngộ độc glycine rất hiếm gặp ở bệnh nhân TURP có lẽ vì hầu hết glycine hấp thu được giữ lại trong các khoảng quanh tiền liệt tuyến và khoang sau phúc mạc, nơi nó không có tác động toàn thân.
5. Ngộ độc Amoniac
Amoniac là một sản phẩm phụ chủ yếu trong quá trình chuyển hóa glycine. "Nồng độ ammonia cao ngăn chặn norepinephrine và dopamine phóng thích trong não, gây ra chứng bệnh não của hội chứng TURP”.
May mắn là độc tính ammonia rất hiếm ở người. Độc tính xảy ra trong vòng một giờ sau khi tăng trương lực. Bệnh nhân có buồn nôn và nôn và sau đó đi vào hôn mê.
Hàm lượng ammonia trong máu tăng trên 500 micromols /l (giá trị bình thường là 11 - 35 micromols /l). Chứng tăng amoniac máu kéo dài hơn mười giờ sau phẫu thuật, có thể vì glycine tiếp tục được hấp thu từ khoang quanh tuyến tiền liệt.
Chưa rõ tại sao chứng tăng amoniac (hyperammonemia) không xẩy ra ở tất cả các bệnh nhân TURP. Hyperammonemia cho thấy cơ thể không thể chuyển hoá toàn bộ glycine qua hệ thống phân tách glycine, chu kỳ axit citric và chuyển đổi thành axit glycolic và axit glyoxylic. Amoniac thường liên quan với urê trong gan thông qua chu kỳ ornithin.
Ngoài ra có thể là thiếu arginine. Arginine là một trong những sản phẩm trung gian cần thiết cho chu kỳ ornithin. Khi một bệnh nhân bị thiếu arginine, chu kỳ ornithine không được nạp nhiên liệu và do đó ammonia không được đào thải.
6. Giảm khối lượng tuần hoàn, hạ huyết áp.
Các dấu hiệu huyết động cổ điển của hội chứng TURP, khi glycine được sử dụng làm dịch rửa, bao gồm tăng huyết áp động mạch thoáng qua, có thể không có biểu hiện tăng HA nếu chảy máu ồ ạt, thâm chí là sự hạ áp kéo dài. Giải phóng các chất của tiền liệt tuyến và các nội độc tố vào tuần hoàn và nhiễm toan chuyển hóa góp phần làm hạ huyết áp. Mất máu trong quá trình TURP dẫn đến tình trạng giảm thể tích, gây ra tổn hại đáng kể về khả năng vận chuyển ôxy dẫn đến thiếu máu cục bộ và nhồi máu cơ tim. Mất máu liên quan với kích thước tuyến tiền liệt được cắt bỏ, thời gian phẫu thuật và kỹ năng của bác sĩ phẫu thuật. Lượng mất máu trung bình trong suốt TURP là 10 m1/gram tuyến tiền liệt bị cắt bỏ.
7. Các rối loạn thị giác
Một trong những biến chứng đáng sợ nhất của hội chứng TURP là mù tạm thời, tầm nhìn lờ mờ sương và nhìn thấy các quầng xung quanh vật thể, đồng tử giãn và không đáp ứng, đĩa thị bình thường. Các triệu chứng có thể cùng tồn tại hoặc có thể xuất hiện đơn độc. Thị lực sẽ bình thường lại sau 848h sau phẫu thuật.
Mù sau TURP là rối loạn chức năng võng mạc có thể do độc tính của glycine. Do đó cần duy trì nhận biết ánh sáng và phản xạ chớp mắt và phản xạ ánh sáng và điều tiết thị lực bị mất sau TURP cho BN.
Mù sau TURP khác mù do rối loạn chức năng vỏ não.
8. Thủng
Thủng bàng quang có thể xảy ra trong quá trình TURP do dụng cụ phẫu thuật, trong trường hợp khó giải phẫu, bàng quang căng giãn.
Thủng vỏ bao tiền liệt tuyến ước tính xảy ra ở 1% bệnh nhân TURP. Dấu hiệu ban đầu của thủng thường k được chú ý, sự phục hồi nước tiểu ở bàng quang, đau hạ vị, đau thắt ngực, buồn nôn và khó chịu, nhịp tim chậm, tụt huyết áp động mạch nặng, ngoài ra còn có nguy cơ cao BN đái k tự chủ.
Thủng phúc mạc, các triệu chứng diễn ra rầm rộ. BN có biểu hiện đau lan lên vai do kích thích của cơ hoành và nấc là các triệu trứng đặc trưng. Xanh xao, vã mồ hôi, co cứng bụng, buồn nôn, nôn, hạ huyết áp có thể xảy ra. Trong thủng ngoài phúc mạc, những phản xạ chi dưới có thể xảy ra.
Nổ trong bàng quang rất hiếm khi xảy ra. Sự ứ đọng mô tuyến tiền liệt giải phóng khí gas. Thông thường không đủ oxy ở trong bàng quang để có thể nổ xảy ra. Nhưng khi có không khí vào theo hệ thống tưới rửa thì vụ nổ có thể xảy ra.
9. Đông máu
Đông máu nội mạch rải rác ( DIC) hoặc rối loạn đông máu có thể xảy ra do sự giải phóng thromboplastin từ các mô TLT vào tuần hoàn gây ra giảm fibrin. Giảm tiểu cầu làm nặng thêm tình trạng này. DIC có thể phát hiện do giảm số lượng tiểu cầu trong máu, nồng độ cao của các sản phẩm giáng hóa fibrin (FDP >150mg/dl) và nồng độ thấp của fibriogen huyết tương(400mg/dl)
10. Nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, thiếu máu.
Khoảng 30% các bệnh nhân TURP có nhiễm khuẩn tiết niệu trước phẫu thuật. Khi xoang tĩnh mạch của TLT rò trước phẫu thuật và áp lực trong bàng quang tăng, vi khuẩn xâm nhập vào hệ tuần hoàn. 6% bệnh nhân bệnh bacteremia là biến chứng do nhiễm khuẩn huyết. Hấp thu độc tố của vi khuẩn và các sản phẩm độc từ máu đông làm nặng thêm tình trạng nhiễm độc ở các bệnh nhân sau phẫu thuật.
Ớn lạnh, sốt, giãn mao mạch và hạ huyết áp có thể xảy ra tạm thời ở những bệnh nhân này.
11. Hạ thân nhiệt
Hạ thân nhiệt luôn được chú ý ở BN trong quá trình TURP do nhiệt độ cơ thể giảm gây thay đổi huyết động, run làm tăng đáng kể mức tiêu thụ oxy.
Tưới rửa bàng quang là một nguồn gây mất nhiệt đáng kể và việc sử dụng nước tưới ở nhiệt độ phòng làm giảm nhiệt độ cơ thể đi 12°C, nếu phòng có điều hòa BN sẽ mất nhiệt nhiều hơn.
Bệnh nhân lớn tuổi đặc biệt dễ bị hạ thân nhiệt vì có thể rối loạn chức năng tự động. Tình trạng co thắt mạch và nhiễm toan có thể ảnh hưởng xấu đến tim và có thể góp phần vào các biểu hiện của hệ thần kinh trung ương ( CNS). Run rẩy cũng có thể làm tăng máu chảy ra từ diện cắt.
Các dấu hiệu huyết động cổ điển của hội chứng TURP, khi glycine được sử dụng làm dịch rửa, bao gồm tăng huyết áp động mạch thoáng qua, có thể không có biểu hiện tăng HA nếu chảy máu ồ ạt, thâm chí là sự hạ áp kéo dài. Giải phóng các chất của tiền liệt tuyến và các nội độc tố vào tuần hoàn và nhiễm toan chuyển hóa góp phần làm hạ huyết áp. Mất máu trong quá trình TURP dẫn đến tình trạng giảm thể tích, gây ra tổn hại đáng kể về khả năng vận chuyển ôxy dẫn đến thiếu máu cục bộ và nhồi máu cơ tim. Mất máu liên quan với kích thước tuyến tiền liệt được cắt bỏ, thời gian phẫu thuật và kỹ năng của bác sĩ phẫu thuật. Lượng mất máu trung bình trong suốt TURP là 10 m1/gram tuyến tiền liệt bị cắt bỏ.
7. Các rối loạn thị giác
Một trong những biến chứng đáng sợ nhất của hội chứng TURP là mù tạm thời, tầm nhìn lờ mờ sương và nhìn thấy các quầng xung quanh vật thể, đồng tử giãn và không đáp ứng, đĩa thị bình thường. Các triệu chứng có thể cùng tồn tại hoặc có thể xuất hiện đơn độc. Thị lực sẽ bình thường lại sau 848h sau phẫu thuật.
Mù sau TURP là rối loạn chức năng võng mạc có thể do độc tính của glycine. Do đó cần duy trì nhận biết ánh sáng và phản xạ chớp mắt và phản xạ ánh sáng và điều tiết thị lực bị mất sau TURP cho BN.
Mù sau TURP khác mù do rối loạn chức năng vỏ não.
8. Thủng
Thủng bàng quang có thể xảy ra trong quá trình TURP do dụng cụ phẫu thuật, trong trường hợp khó giải phẫu, bàng quang căng giãn.
Thủng vỏ bao tiền liệt tuyến ước tính xảy ra ở 1% bệnh nhân TURP. Dấu hiệu ban đầu của thủng thường k được chú ý, sự phục hồi nước tiểu ở bàng quang, đau hạ vị, đau thắt ngực, buồn nôn và khó chịu, nhịp tim chậm, tụt huyết áp động mạch nặng, ngoài ra còn có nguy cơ cao BN đái k tự chủ.
Thủng phúc mạc, các triệu chứng diễn ra rầm rộ. BN có biểu hiện đau lan lên vai do kích thích của cơ hoành và nấc là các triệu trứng đặc trưng. Xanh xao, vã mồ hôi, co cứng bụng, buồn nôn, nôn, hạ huyết áp có thể xảy ra. Trong thủng ngoài phúc mạc, những phản xạ chi dưới có thể xảy ra.
Nổ trong bàng quang rất hiếm khi xảy ra. Sự ứ đọng mô tuyến tiền liệt giải phóng khí gas. Thông thường không đủ oxy ở trong bàng quang để có thể nổ xảy ra. Nhưng khi có không khí vào theo hệ thống tưới rửa thì vụ nổ có thể xảy ra.
9. Đông máu
Đông máu nội mạch rải rác ( DIC) hoặc rối loạn đông máu có thể xảy ra do sự giải phóng thromboplastin từ các mô TLT vào tuần hoàn gây ra giảm fibrin. Giảm tiểu cầu làm nặng thêm tình trạng này. DIC có thể phát hiện do giảm số lượng tiểu cầu trong máu, nồng độ cao của các sản phẩm giáng hóa fibrin (FDP >150mg/dl) và nồng độ thấp của fibriogen huyết tương(400mg/dl)
10. Nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, thiếu máu.
Khoảng 30% các bệnh nhân TURP có nhiễm khuẩn tiết niệu trước phẫu thuật. Khi xoang tĩnh mạch của TLT rò trước phẫu thuật và áp lực trong bàng quang tăng, vi khuẩn xâm nhập vào hệ tuần hoàn. 6% bệnh nhân bệnh bacteremia là biến chứng do nhiễm khuẩn huyết. Hấp thu độc tố của vi khuẩn và các sản phẩm độc từ máu đông làm nặng thêm tình trạng nhiễm độc ở các bệnh nhân sau phẫu thuật.
Ớn lạnh, sốt, giãn mao mạch và hạ huyết áp có thể xảy ra tạm thời ở những bệnh nhân này.
11. Hạ thân nhiệt
Hạ thân nhiệt luôn được chú ý ở BN trong quá trình TURP do nhiệt độ cơ thể giảm gây thay đổi huyết động, run làm tăng đáng kể mức tiêu thụ oxy.
Tưới rửa bàng quang là một nguồn gây mất nhiệt đáng kể và việc sử dụng nước tưới ở nhiệt độ phòng làm giảm nhiệt độ cơ thể đi 12°C, nếu phòng có điều hòa BN sẽ mất nhiệt nhiều hơn.
Bệnh nhân lớn tuổi đặc biệt dễ bị hạ thân nhiệt vì có thể rối loạn chức năng tự động. Tình trạng co thắt mạch và nhiễm toan có thể ảnh hưởng xấu đến tim và có thể góp phần vào các biểu hiện của hệ thần kinh trung ương ( CNS). Run rẩy cũng có thể làm tăng máu chảy ra từ diện cắt.
Cách khám tri giác và tiên lượng bệnh theo Glassgow
Cách khám tri giác theo GCS
Mội số điểm cần thống nhất khi thực hiện thăm khám đánh giá tri giác theo bảng Glasgow: - Phải đánh thức bệnh nhân rổi mới khám, thức tỉnh bằng lay gọi. vồ vào người hoặc cấu. - Kích thích đau thường sử dụng là cấu ờ vùng nhậy cảm: cổ, ngực trên, núm vú. hoặc dùng đẩu ngón tay ấn vào 1/3 tirên xương ức. - Kích thích đau tối đa về cường độ và kéo dài tới lúc trả lời ở mức độ tối đa. Kích thích phải lặp lại 2-3 lần và cà hai bên. - Ghi nhận điếm số ở mức trà lời tối đa, nếu hai chi trá lời kích thích không giống nhau, GHI NHẬN ĐIỂM SỐ Ở BÊN TỐT HƠN. - Gọi bệnh nhân bằng tiếng động nói to, hay gọi hằng cách gọi chung chung (ông ơi, bà ơi, bác ơi....) không kèm theo một kích thích nào khác. Dù bệnh nhân chi hé mờ khe mi một hoặc hai bên cũng gọi là mớ. - Cấu gạt đúng là tay bệnh nhân phải đẩy tay người cấu. - Cấu quờ quạng: Tay bệnh nhân quờ quạng đưa về hướng kích thích cấu nhưng không đẩy tay người câu. Gấp cứng : Vai khép vào và chi trên gấp lại hoặc tay rụt lại nhanh kèm theo vai dạng ra. - Duỗi cứng: vai khép và xoay vào trong đổng thời với xấp cẳng tay. - Trả lời định hướng: bệnh nhân phải biết mình là ai ( trả lời đúng tên) biết mình ớ đâu, biết tại sao lại đến đây (nghĩa là biết bị tai nạn, ngã. bị đánh...) biết ngày, tháng, năm, mùa. - Trả lời lẫn lộn: còn trả lời đối thoại được, lúc đúng lúc sai. - Tra lời không thích hợp (xác đáng): không đối thoại được tuy bệnh nhân vẫn phát ra lời hay từ. - Trả lời không hiểu: Chi phát ra âm, làu bàu hay kêu rên. Bảng Glasgow có ưu điểm là đơn giản và cho phép theo dõi tiến triển của CTSN vì có thể khám lại nhiều lần. Mặt khác cũng cho phép tiên lượng bệnh. Nhưng trong trường hợp có gãy xương đòn, gãy chi hay cột sống: trong trường hợp có nề mắt, mặt do vết thương và bệnh nhân mở khí quản, bệnh nhân đặt nội khí quản kèm theo có dùng thuốc ngủ, thuốc an thần, việc khám phái hiện các dấu hiệu về mắt, trả lời và đáp ứng vận động gặp khó khăn, có khi không thực hiện được. Đó là mặt hạn chế cùa báng hôn mô Glasgow. Điều cần chú ý là bảng Glasgow là loại câu hỏi trả lời có hoặc không (Question yes. no) nên không có điếm trung gian thí dụ Glasgow 3 hay Glasgow 4. không có Glasgow 3-4. Ngoài ra rối loạn huyết động (choáng, mất máu...) hoặc rối loạn hô hấp cũng làm giám mấl tri giác. 4. Tổng số E+M+V ta có điểm số từ 3 (thấp nhất) đến 15 (cao nhất) và GCS giúp ta đánh giá liên tục tri giác của BN. Từ "hôn mê"được dành cho bộnh nhân có sô điểm từ 3 - 8. Tức !à bệnh nhàn không mở mắt, không trả lời và không làm theo lệnh đơn giản. G giảm từ 2 điểm trở nên là có tri giác xấu đi trên LS. GCS chia 3 nhóm: Nhẹ : 13 - 15 ( tỉnh) Trung Bình: 9 -12 ( lơ mơ) Nặng : 3 -8 ( hôn mê ) P/s: Đồng tử bình thường từ 2 - 4mm nhé Tú.
Mội số điểm cần thống nhất khi thực hiện thăm khám đánh giá tri giác theo bảng Glasgow: - Phải đánh thức bệnh nhân rổi mới khám, thức tỉnh bằng lay gọi. vồ vào người hoặc cấu. - Kích thích đau thường sử dụng là cấu ờ vùng nhậy cảm: cổ, ngực trên, núm vú. hoặc dùng đẩu ngón tay ấn vào 1/3 tirên xương ức. - Kích thích đau tối đa về cường độ và kéo dài tới lúc trả lời ở mức độ tối đa. Kích thích phải lặp lại 2-3 lần và cà hai bên. - Ghi nhận điếm số ở mức trà lời tối đa, nếu hai chi trá lời kích thích không giống nhau, GHI NHẬN ĐIỂM SỐ Ở BÊN TỐT HƠN. - Gọi bệnh nhân bằng tiếng động nói to, hay gọi hằng cách gọi chung chung (ông ơi, bà ơi, bác ơi....) không kèm theo một kích thích nào khác. Dù bệnh nhân chi hé mờ khe mi một hoặc hai bên cũng gọi là mớ. - Cấu gạt đúng là tay bệnh nhân phải đẩy tay người cấu. - Cấu quờ quạng: Tay bệnh nhân quờ quạng đưa về hướng kích thích cấu nhưng không đẩy tay người câu. Gấp cứng : Vai khép vào và chi trên gấp lại hoặc tay rụt lại nhanh kèm theo vai dạng ra. - Duỗi cứng: vai khép và xoay vào trong đổng thời với xấp cẳng tay. - Trả lời định hướng: bệnh nhân phải biết mình là ai ( trả lời đúng tên) biết mình ớ đâu, biết tại sao lại đến đây (nghĩa là biết bị tai nạn, ngã. bị đánh...) biết ngày, tháng, năm, mùa. - Trả lời lẫn lộn: còn trả lời đối thoại được, lúc đúng lúc sai. - Tra lời không thích hợp (xác đáng): không đối thoại được tuy bệnh nhân vẫn phát ra lời hay từ. - Trả lời không hiểu: Chi phát ra âm, làu bàu hay kêu rên. Bảng Glasgow có ưu điểm là đơn giản và cho phép theo dõi tiến triển của CTSN vì có thể khám lại nhiều lần. Mặt khác cũng cho phép tiên lượng bệnh. Nhưng trong trường hợp có gãy xương đòn, gãy chi hay cột sống: trong trường hợp có nề mắt, mặt do vết thương và bệnh nhân mở khí quản, bệnh nhân đặt nội khí quản kèm theo có dùng thuốc ngủ, thuốc an thần, việc khám phái hiện các dấu hiệu về mắt, trả lời và đáp ứng vận động gặp khó khăn, có khi không thực hiện được. Đó là mặt hạn chế cùa báng hôn mô Glasgow. Điều cần chú ý là bảng Glasgow là loại câu hỏi trả lời có hoặc không (Question yes. no) nên không có điếm trung gian thí dụ Glasgow 3 hay Glasgow 4. không có Glasgow 3-4. Ngoài ra rối loạn huyết động (choáng, mất máu...) hoặc rối loạn hô hấp cũng làm giám mấl tri giác. 4. Tổng số E+M+V ta có điểm số từ 3 (thấp nhất) đến 15 (cao nhất) và GCS giúp ta đánh giá liên tục tri giác của BN. Từ "hôn mê"được dành cho bộnh nhân có sô điểm từ 3 - 8. Tức !à bệnh nhàn không mở mắt, không trả lời và không làm theo lệnh đơn giản. G giảm từ 2 điểm trở nên là có tri giác xấu đi trên LS. GCS chia 3 nhóm: Nhẹ : 13 - 15 ( tỉnh) Trung Bình: 9 -12 ( lơ mơ) Nặng : 3 -8 ( hôn mê ) P/s: Đồng tử bình thường từ 2 - 4mm nhé Tú.
Thursday, March 2, 2017
Ibrahimovic đã đồng ý gia hạn hợp đồng với MU
Tin vui, Ibrahimovic đã đồng ý gia hạn hợp đồng với MU thêm 2 năm đến năm 2019. Anh càng già càng cay, anh có công lớn nhất trong chiếc league cup vừa qua.
Nếu còn chút lòng tự trọng tôi mong ông Nguyễn Văn Mùi hãy từ chức
Ông Trưởng Ban trọng tài Việt Nam thực sự đã quá bốc mùi.Năng lực yếu kém, nâng đỡ con trai là trọng tài Nguyễn Trọng Thư. Dưới sự lãnh đạo của ông ý bóng đá VN chẳng khác gì cái giải làng, trọng tài tiêu cực, năng lực kém, cầu thủ không thích thì không đá. Tôi ủng hộ Bầu Đức.
Nếu còn chút lòng tự trọng tôi mong ông Mùi hãy nghỉ đi.
Nếu còn chút lòng tự trọng tôi mong ông Mùi hãy nghỉ đi.
Subscribe to:
Posts (Atom)